Autorizo o débito mensal em minha conta de energia elétrica no valor de:
R$ 15R$ 20R$ 30R$ 40R$ 50R$ 80OUTRO VALOR
Outro Valor: Para Assossiação Amor Viral. Número de parcelas debitadas: 12 MESES18 MESES24 MESES
Nome: (Titular da NFCEE)
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Solicitante é Cônjugue?: SIMNÃO
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